2. Intakevragen

1. Wat heeft je doen besluiten om een consult aan te vragen? 2. Hoe voel je je momenteel? 3. Hoe zou je jouw huidige gezondheidstoestand omschrijven? 4. Wat zijn je doelen op het gebied van gezondheid en welzijn?

Medische achtergrond

5. Heb je op dit moment gezondheidsklachten? Zo ja, welke? 6. Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, waarvoor? 7. Gebruik je supplementen? 8. Gebruik je andere middelen?

3. Algemene Energietoestand

11. Heb je over het algemeen voldoende energie? 12. Wanneer voel je je het meest en minst energiek? 13. Word je uitgerust wakker? 14. Voel je je moe na inspanning, eten of mentale activiteit? 15. Is je vermoeidheid lichamelijk of mentaal?

Spijsvertering & Eetlust

16. Hoe is je eetlust? 17. Voorkeur voor warm of koud eten? 18. Last van een opgeblazen gevoel? 19. Ontlasting: frequentie/consistentie? 20. Energie na maaltijd?

Urineren & Vochtbalans

21. Frequentie urine; 22. Kleur en geur urine? 23. Nachtelijk plassen? 24. Vochtophopingen? 25. Dorst: wanneer/hoeveel?

4. Slaapkwaliteit

26. Val je makkelijk in slaap? 27. Word je ’s nachts wakker? 28. Dromen? 29. Voel je je uitgerust? 30. Moeite om te ontspannen?

Pijnklachten

31. Pijn of ongemak? 32. Omschrijving pijn? 33. Wanneer verergert? 34. Beïnvloed door weer/emoties? 35. Eerder klachten?

Emotioneel & Mentaal Welzijn

36. Emotioneel vlak? 37. Stress of prikkelbaarheid? 38. Stemmingswisselingen? 39. Emoties beïnvloeden lichaam? 40. Innerlijke rust of spanning?

5. Cyclus / Zwangerschap

41. Regelmatige menstruatie? 42. Klachten rond menstruatie? 43. Zwanger of recent bevallen? 44. Hoe voel je je tijdens zwangerschap? 45. Anticonceptie/hormonale schommelingen?

Leefstijl & Gewoontes

46. Dagelijkse routine? 47. Beweeg je regelmatig? 50. Zelfzorg- of herstelmomenten?

6. Voedingsanamnese

1. Speciaal dieet? 2. Tevreden over eetpatroon? 3. Kookmethode? 4a. Ontbijt 4b. Lunch 4c. Diner 4d. Snack 5. Cravings? 6. Favoriete voedingsmiddelen? 7. Gevoel na eten? 8. Slechte voeding/veroorzaakt klachten? 9. Allergieën/intoleranties?

7. Ondertekening

Naam cliënt Datum Handtekening coach Datum